四、保险责任认定的法律争议
(一)保险事故认定争议
案例引入
某企业向某保险公司投保了机器损坏险。保险合同约定,保险责任范围包括因自然灾害、意外事故等原因导致的机器设备损坏。在保险期间内,当地遭遇了一场强台风,台风导致公司厂房顶部部分损坏,雨水渗漏进入厂房,致使多台关键生产设备被水浸泡,严重受损,无法正常运行。
该公司向保险公司报案并提出理赔申请,认为此次设备损坏是由于台风这一自然灾害引发,属于保险责任范围内的保险事故。然而,保险公司认为,该公司厂房的防水设施存在一定缺陷,未能有效阻挡雨水进入厂房,这也是设备受损的重要原因。根据保险合同中关于除外责任的规定,对于因被保险人自身设施维护不善导致的损失,保险公司不承担赔偿责任。
合同条款理解分歧
在上述案例中,保险事故认定争议的核心在于对保险合同条款的理解。保险合同中关于保险责任范围的条款通常采用较为宽泛的表述,如“因自然灾害、意外事故等原因导致的保险标的损失”,这种表述虽然涵盖了多种可能的风险情况,但在具体案件中,对于何种情形属于自然灾害或意外事故,以及损失与这些原因之间的因果关系如何认定,容易引发争议。
同时,保险合同中的除外责任条款也可能引发争议。除外责任条款是对保险责任范围的限制,通常列举了一些保险公司不承担赔偿责任的情形。然而,除外责任条款的表述可能存在模糊性或歧义性。在本案例中,保险公司依据“因被保险人自身设施维护不善导致的损失”这一除外责任条款拒赔,但对于“设施维护不善”的具体标准和认定方式,合同中并未明确规定。公司可能认为厂房防水设施在台风来临前并无明显问题,只是此次台风强度超出预期;而保险公司则可能认为,如果厂房防水设施足够完善,就不应出现雨水大量渗漏致使设备受损的情况。
举证责任分配
一般来说,根据“谁主张,谁举证”的原则,投保人或被保险人需要证明保险事故的发生以及事故属于保险责任范围。在上述案例中,该公司需要提供证据证明台风的发生以及台风与设备损坏之间存在因果关系,例如提供气象部门关于台风的监测报告、设备受损现场的照片、视频等证据。
而保险人如果以除外责任为由拒绝承担赔偿责任,则需要提供对厂房防水设施的检查报告、专家意见等,以证明防水设施存在缺陷且该缺陷是导致设备受损的原因之一。
(二)赔偿范围和标准争议
定损争议案例
天津某公司在某财产保险公司处投保财产综合险,保险金额4000万元,保险标的包括机器设备、装置、家具及办公设施用品、建筑物、存货等。2018年7月24日,天津地区普降暴雨,该公司厂区因雨水倒灌被淹,机器设备、成品、原材料均遭不同程度水浸,无菌车间进水,半成品水湿或受空气污染。
损失发生后,双方委托某保险公估公司对损失进行评估,但在评估报告中,天津某公司认为,公估公司低估了半成品的损失价值,未能充分考虑半成品的特殊工艺、市场价值以及因污染导致的潜在损失等因素。而保险公司则认为,评估报告是基于客观事实和专业方法得出的,应当作为定损的依据。
赔偿标准法律依据
我国《保险法》第五十五条规定:“投保人和保险人约定保险标的的保险价值并在合同中载明的,保险标的发生损失时,以约定的保险价值为赔偿计算标准。投保人和保险人未约定保险标的的保险价值的,保险标的发生损失时,以保险事故发生时保险标的的实际价值为赔偿计算标准。保险金额不得超过保险价值。超过保险价值的,超过部分无效,保险人应当退还相应的保险费。保险金额低于保险价值的,除合同另有约定外,保险人按照保险金额与保险价值的比例承担赔偿保险金的责任。”
此外,不同类型的财产损失有着不同的赔偿标准。
对于固定资产的损失,如建筑物、机器设备等,通常按照修复费用或重置成本进行赔偿。若受损设备可以修复,保险人应赔偿合理的修复费用,包括零部件更换费用、人工费用等;
若设备无法修复或修复成本过高,达到或超过重置成本,则按照重置成本进行赔偿,即重新购置相同或类似设备的费用。对于存货的损失,一般按照存货的成本价或市场价值进行赔偿。如果存货有明确的采购成本记录,且市场价格波动不大,可按照成本价进行赔偿;
若市场价格波动较大,则应参考保险事故发生时的市场价值进行赔偿。对于半成品的损失,赔偿标准更为复杂,需要综合考虑半成品的加工进度、已投入的成本、预期利润等因素。在天津某公司的案例中,法院在确定半成品损失赔偿时,需要依据相关法律规定和保险合同约定,综合考虑各种因素,对双方争议的定损金额进行审查和判断,以确定合理的赔偿标准和金额。
五、保险理赔程序中的法律问题
(一)理赔通知与时效争议
案例引入
某服装制造企业在2023年5月10日因仓库电线短路引发火灾,造成大量成品服装和部分生产设备受损。该企业于2023年5月20日才向保险公司报案申请理赔。保险公司在接到报案后进行调查,发现由于报案延迟,部分证据难以收集,火灾事故的详细原因和损失程度难以准确认定。保险公司以被保险人未及时报案,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定为由,对部分损失拒绝承担赔偿责任。
法律对通知义务的规定与理解
《保险法》第二十一条规定:“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”
该条款明确了被保险人在保险事故发生后的及时通知义务。及时通知的目的在于使保险人能够及时介入事故调查,采取必要措施防止损失扩大,准确确定保险事故的相关情况,以便合理履行赔偿责任。如果被保险人故意或者因重大过失未及时通知,导致保险事故的关键要素难以确定,保险人有权对无法确定的部分拒赔。这就要求被保险人在保险事故发生后,尽快向保险人报案,提供相关信息,协助保险人开展理赔工作。
(二)时效相关法律问题
保险理赔时效是指被保险人或受益人向保险人请求赔偿或者给付保险金的期限。根据《保险法》第二十六条规定:“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人,向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”
理赔时效的起算点是被保险人或者受益人知道或者应当知道保险事故发生之日。这需要根据具体情况进行判断,一般来说,当被保险人或受益人实际知晓保险事故发生,或者根据常理和相关证据能够推断其应当知晓时,时效开始起算。例如,在企业财产保险中,当企业发现保险标的受损,或者收到相关部门关于事故的通知时,就应当视为知道保险事故发生。
时效的中断是指在时效进行期间,因发生一定的法定事由,致使已经经过的时效期间统归无效,待时效中断的事由消除后,时效期间重新计算。根据《民法典》的相关规定,诉讼时效因提起诉讼、当事人一方提出要求或者同意履行义务而中断。在保险理赔中,被保险人向保险人提出理赔申请、保险人同意赔偿等行为都可能导致时效中断。
时效的延长是指在特殊情况下,人民法院可以根据权利人的申请决定延长诉讼时效期间。虽然保险法中未明确规定理赔时效的延长情形,但在司法实践中,如果存在不可抗力、权利人被义务人或者其他人控制等特殊障碍,导致权利人在法定时效期间内无法行使权利,人民法院可以根据具体情况决定是否延长时效。例如,在保险事故发生后,企业因不可抗力因素,如地震导致办公场所毁坏、关键资料丢失,无法在规定时效内申请理赔,在不可抗力因素消除后,企业可以向法院申请延长理赔时效,法院将根据具体情况进行审查和裁决。
(三)公估相关法律争议
案例引入
甲厂向某保险公司投保财产一切险附加利润损失险,在保险责任期内,甲厂的生产车间发生了火灾。经协商一致,由双方以书面形式共同委托 A 公估公司进行公估。A 公估公司经评估后认定利润损失为 100 万元,接到《公估报告》后,甲厂立即宣称:其实际的利润损失为 300 万元,并单方宣告撤销对 A 公估公司的委托。庭审过程中,法院发现双方提交的《公估报告》没有具有公估资质的人员签字。
公估委托效力
共同委托公估是指投保人和保险人在协商后共同委托某公估公司进行公估,并约定双方均遵守公估结果。这种共同委托行为具有较强的法律效力,非经另一方委托人同意,一方不能单方解除或撤销。
公估报告效力认定
公估报告的生效要件不仅要符合一般合同规定的生效要件,即当事人合法、合同标的合法、合同的内容合法,还必须符合保险行业的相关规定。根据相关规定,保险公估报告必须由持有《保险公估资格证书》的总经理、副总经理或合伙企业主要负责人签署方能生效。
在司法实践中,对于公估报告的效力认定,法院通常会综合考虑多方面因素。如果公估报告是由双方共同委托的公估机构出具,且符合生效要件,在没有相反证据的情况下,法院一般会采信公估报告的结果。但如果投保人或被保险人能够充分列举足以推翻原《公估报告》的事实,如公估过程存在程序违法、公估人员与保险公司之间存在利害关系影响公正评估等,法院可能会否定原公估报告的效力,重新进行评估或根据其他证据进行裁判。对于法院委托公估机构作出的公估报告,其效力认定相对较高,当事人没有足以反驳的相反证据和理由的,法院可以认定其证明力。
六、法律风险防范建议
(一)企业投保前准备
在投保前,企业应充分了解保险条款,
明确保险责任范围、除外责任、
赔偿方式、理赔程序等关键内容
这要求企业不能仅仅依赖保险销售人员的口头介绍,而要认真研读保险合同条款,对于不理解的条款,及时向保险人或专业人士咨询。例如,对于保险责任范围中 “自然灾害”“意外事故” 等概念的具体界定,企业要清楚知晓,避免在保险事故发生后,因对条款理解不一致而产生争议。
如实告知企业的风险状况
是企业的重要义务
企业应如实向保险人提供有关保险标的的真实信息,包括但不限于财产的状况、使用情况、安全措施、过往损失记录等。在告知过程中,企业要全面、准确地披露相关信息,不能隐瞒或虚报。以一家化工企业为例,在投保时,企业应如实告知生产过程中涉及的危险化学品种类、储存方式以及已采取的安全防护措施等信息,以便保险人准确评估风险,合理确定保险费率和保险条件。
审慎选择保险产品
至关重要
企业应根据自身的实际需求和风险状况,选择合适的保险产品和保险公司。在选择保险产品时,企业要综合考虑保险责任范围、保险金额、保险费率、理赔服务等因素。对于保险公司的选择,企业要考察其信誉度、实力、市场口碑以及理赔服务质量等。例如,一家大型制造业企业,其生产设备价值高昂,生产流程复杂,面临的风险多样,在选择保险产品时,应选择保险责任范围全面、保障额度充足的企业财产综合险或一切险,并优先选择在行业内具有良好信誉和丰富理赔经验的保险公司。
(二)保险合同签订注意事项
需特别注意格式条款
保险人提供的保险合同通常包含大量格式条款,企业要仔细审查这些条款,尤其是与自身利益密切相关的条款,如免责条款、赔偿限额条款、理赔条件条款等。对于免除保险人责任的条款,保险人必须在订立合同时作出足以引起投保人注意的提示,并对条款内容进行明确说明。企业要确保自己真正理解这些条款的含义和法律后果,若保险人未履行提示和说明义务,企业有权主张该条款不产生效力。例如,在一份保险合同中,对于因战争、核爆炸等不可抗力因素导致的保险标的损失,保险人设置了免责条款。在签订合同时,企业应注意该条款是否被明显提示,保险人是否对其进行了详细解释,若保险人未履行相关义务,企业在后续理赔时可以据此提出异议。
明确保险责任和赔偿范围
企业要与保险人在合同中清晰界定保险责任的范围,避免出现模糊不清或歧义的表述。同时,对于赔偿范围和标准,也应在合同中明确约定,包括赔偿的计算方式、赔偿的项目、赔偿的限额等。例如,对于固定资产的赔偿,合同应明确是按照重置成本赔偿还是按照实际损失赔偿;对于存货的赔偿,应明确是按照成本价赔偿还是按照市场价值赔偿。此外,对于一些特殊情况,如部分损失、施救费用、残值处理等,也应在合同中作出明确规定,以减少后续理赔时的争议。
(三)理赔过程应对策略
在保险事故发生后,
企业应及时通知保险人
根据保险法的规定,投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。及时通知可以使保险人能够及时介入事故调查,采取必要措施防止损失扩大,准确确定保险事故的相关情况。企业应在保险事故发生后的第一时间,按照保险合同约定的方式和渠道,向保险人报案,并提供相关的事故信息和证据材料。例如,在发生火灾事故后,企业应立即拨打保险公司的报案电话,告知火灾发生的时间、地点、火势情况以及初步估计的损失情况等,并在事后及时提供消防部门出具的火灾事故认定书、损失清单等证据材料。
配合保险人的调查工作
是企业的义务
在理赔调查过程中,保险人可能会对保险事故的原因、性质、损失程度等进行调查核实,企业应积极配合保险人的调查工作,提供真实、准确、完整的信息和证据材料。企业不能故意隐瞒或歪曲事实,否则可能会影响理赔结果。例如,保险人要求企业提供事故现场的照片、视频、相关财务账目等证据材料,企业应及时提供,并协助保险人对相关情况进行解释说明。
准备充分的证据是
企业获得合理赔偿的关键
企业在理赔过程中,要收集和整理与保险事故相关的各种证据材料,包括事故证明、损失清单、维修发票、鉴定报告等。这些证据材料应能够充分证明保险事故的发生、损失的程度以及损失与保险事故之间的因果关系。例如,对于因自然灾害导致的财产损失,企业应提供气象部门出具的灾害证明、财产受损的照片、保险公司认可的评估机构出具的损失评估报告等证据材料,以确保自己的理赔请求能够得到支持。同时,企业要妥善保管好这些证据材料,避免证据丢失或损毁。
在理赔过程中,
企业要合理维护自身权益
如果企业对保险人的理赔决定存在异议,应通过合理合法的途径解决。企业可以先与保险人进行协商沟通,陈述自己的观点和理由,要求保险人重新审查理赔决定。若协商不成,企业可以根据保险合同的约定,选择通过仲裁或诉讼等方式解决争议。在争议解决过程中,企业要依据法律规定和保险合同条款,有理有据地主张自己的权益,必要时可以寻求专业律师的帮助。
于小峰
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王家骏
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