既往症条款作为我国商业健康保险中最为常见的特有条款之一，在实践中原先通常约定为：对保险合同生效前被保险人已知或应知的已存在的疾病或症状，保险人不承担赔付责任。然而，由于存在告知义务规则（《保险法》第16条），加之疾病出现的时间往往不明确，当投保方非因故意或重大过失而未意识到保前存在的病症时，保险人就可能绕过《保险法》第16条，直接适用既往症条款主张免责，因此也引发了诸多争议和批评。

《保险法司法解释二》第5条中明确规定，投保人仅就明知的事实负有告知义务，应知的情况不属于告知范围。但是实践中原有的既往症条款就包含了“应知”。而从已有的判例来看，多数法院仅将投保人一方明知的事实是否属于既往症进行判断，对于“应知”的事实几乎不作为判断适用既往症的因素。

实践中，多数法院对于疾病出现的时间认定标准较为严格，仅以疾病正式确诊的时间为准。如在北京某保险公司与李某人身保险合同纠纷案中，被保险人2017年8月6日投保， 8 月7日保险合同开始生效。被保险人在8月7日-23日（肝脏病变、腹水）和11月9日-28 日（肝炎、肝硬化等）期间入院治疗。经查，2017 年 8 月 5 日被保险人曾经前往医院诊疗（胃肠功能紊乱）。

对此，法院认为，被保险人 2017 年 8 月 5 日的诊断并未确诊，且该病症与 2017 年 11 月治疗的病症均不相同，且保险公司亦未举证证明两病症之间有必然联系，故认为不适用既往症条款。[1]但是，在这种被保险人一方主观恶意值得怀疑的情况下，采取这种标准是否合理，不无争议。

2018年起，符某作为员工在某保险公司处连续三年投保内部团体重疾险，保险合同约定：被保险人在投保前已罹患的疾病或已出现的症状，本公司不负给付重大疾病保险金的责任。2019年6月28日、2020年9月8日，符某体检报告均发现甲状腺右叶结节。2020年10月9日，符某入院诊断为甲状腺恶性肿瘤。一审法院认为：该保险公司没有证据证明符某的甲状腺结节必然引起恶性肿瘤的因果关系，因此应当承担保险责任。[2]

监管部门已经开始注意既往症条款所存在的问题。虽然根据国家市场监督管理总局与中国国家标准化管理委员会于2018年9月发布、2019年4月1日正式实施的国家标准《保险术语（GB/T36687-2018）》的规定，“既往症”是指被保险人在投保之前已患的已知或应该知道的有关疾病或症状。但是，2022 年 1 月，原中国银保监会人身险部发布的《关于近期人身保险产品问题的通报》（人身险部函〔2022〕19 号)）中指出，某些医疗保险“约定合同生效日前未经医生诊断和治疗的症状属于既往症，缺乏客观判定依据，易引发理赔纠纷。”此后部分人身险开始在定义中删除“症状”一词。

2023年，在《国家金融监督管理总局机关依申请公开政府信息答复函》（编号（2023）953号）文件中第二条明确强调了，健康险中既往症表述应为：“指在保单生效之前被保险人已患有的且已知晓的有关疾病或症状”，其中删除实践当中原存在的“应知”部分。

需要指出，上述规则仍仅是监管部门的意见，并不能直接作为司法裁判的标准。但是对于既往症条款的争议是显而易见的，先前也有较多理论观点直接主张既往症条款无效。我国在域外法中，美国不同判例对于疾病出现的时间存在医生确诊说和客观发生说的不同观点，日本学界晚近也存在既往症条款效力的观点。但是既往症条款并非如现有多数理论认识一样毫无意义。

作为健康保险的雏形，19世纪末美国和欧洲的产业疾病保障基金在实践中逐渐认识到，存在不成比例的、具有不同风险的成员进入到了基金中，若单纯放任或拒绝已经患有疾病或存在不良身体状况的成员进入保障基金，将会造成保障基金无法持续运行亦或部分产业工人无法获得保障的两极局面。后美国和丹麦的产业疾病保障基金开始加入既往症条款，以允许患有某种疾病或具有长期不健康身体状况的工人获得保障。在20世纪60年代后，这种条款开始被应用在个人保险当中，被用于筛选带病投保的被保险人，降低经营成本和费率。

从历史可见，既往症条款最初与具有团体属性的保障制度联系在一起，以确保对某类团体中成员的集体容纳。该条款早期适用于简单的、无需过度审查的情景中，以尽量容纳成员并降低调查成本，核心目的在于通过“筛选疾病”以“接纳成员”。

但是在个人保险当中，这种条款的作用就发生了转变：（1）对逆向选择的防范。当人们认识到可能患病时，会更为积极投保，既往症条款即在于防范被保险人的逆向选择；（2）对长期投保人的保护。既往症条款可防止带病之人购买健康保险后立即索赔离开保险市场，而将保费负担转移到期望长期投保方。该种条款开始成为“排除高风险个体”的条款。

我国既往症条款的特殊性在于同时包含有“症状”与“疾病”两种概念。“症状”主要是指病人因非正常生理状态的某种反应。还需要进一步区分的是，从标准医学概念上，狭义的症状和体征也非同一概念，前者指身体异常时病人的主观感受（如头痛、乏力），后者是指医学客观表现（如发热、高血压）。因此，其中“症状”与“疾病”在保险合同中应当分别对应保险事故本身和保险事故相关的风险。

由于《保险法》并未对保前事故是否可以属于承保范围作出明确规定，因此对投保方与保险人均未认识到的保前疾病，应首先遵从合同约定。而对于保前所发生的“症状”，则应该区分属于主观感受还是客观表现：如果仅属于主观感受，不应受到既往症条款的限制（保险合同不能仅因被保险人有发热感受而将之纳入既往症），而对于医学客观表现，则需要判断其是否属于保险合同所约定的既往症（如高血压等）。

我国《保险法》告知义务主要针对典型的个人投保情形。但团体保险中通常只需对整个团体的可保性作出判断，无须提供个人的可保证明或进行询问。投保人实际部分放弃了对团体保险中单一被保险人的健康风险核查，而采取约定方式控制整体风险。在该情形中，既往症的目的和性质在于确定承保范围。在价值评价上，既往症条款主要在自愿购买保险时才会显著导致逆向选择的存在，而被保险人进入团体保险多无法选择。因而，“接纳成员”是既往症条款在团体保险中所追求的核心价值。

在将团体保险中既往症条款定位为“确定保障范围”的前提下，其中关于症状（狭义）的治疗、诊断均应被视为既往症出现的标志，与之相关的既往症则应被排除在承保范围之外。由此，对其治疗、诊断均应被视为既往症出现的标志。对于既可能是疾病的标志物，也可能后续发展为疾病的体征，需通过现有的医学技术判断疾病是否已经出现。

个人保险中既往症条款更集中在对逆向选择的防范上。在针对主体上，个人保险中重要事实的占有者主要为被保险人一方，若在履行告知义务后仍需对自身不能产生明确认知的症状承担不利后果，显然已违背了告知义务的目的，也违背被保险人的合理期待，在目的上突破了告知义务规则所设置的界限。应当受到告知义务规则的约束。

既往症条款下，个人保险中的症状应被解释为关于疾病的风险因素。但应区分体征与症状（狭义）的不同：对于主观感受，应当从医学角度考察其为疾病已经出现的标志还是可能发展为疾病的因素，从而适用不同的规则；对于症状，应采取被保险人“第一次产生明确认识或怀疑”的标准进行判断。此外，在因果关系上，不能仅以保险责任开始前后的体征或疾病不同而排除认定，而仍应采取医学标准确定两者之间的联系，以避免投保方恶意投保的可能。